Studio di vene varicose

settembre 20, 2013 at 13:31

Olindo Pieroni

INTRODUZIONE

Le varici sono delle dilatazioni sacculari delle vene, che spesso si evidenziano allungate, dilatate e tortuose a livello degli arti inferiori.
Si distinguono:
– varici tronculari, quando sono interessati gli assi safenici;
– varici reticolari, quando sono interessate le collaterali safeniche;
– varici extrasafeniche, quando si evidenziano al di fuori dei territori safenici;
– teleangectasie, quando la dilatazione interessa i capillari.
In base alla loro patogenesi vengono classificate in: – varici primitive o essenziali; – varici secondarie ad altra patologia, di solito una pregressa trombosi del circolo venoso profondo; – varici congenite, quando sono presenti fin dalla nascita, di solito per condizioni malformative.

 

EPIDEMIOLOGIA

Le varici primitive degli arti inferiori sono rarissime nei bambini e negli adolescenti. La loro frequenza aumenta con l’aumentare dell’età, raggiungendo il massimo verso la quinta e sesta decade di vita. Prevalgono nel sesso femminile nel rapporto di 3 a 1 rispetto al sesso maschile, ma dopo i 60 anni non si notano significative differenze tra i due sessi. Nel mondo occidentale sono presenti in forma clinicamente manifesta nel 10% dei maschi adulti e nel 20-33% delle donne (3,6). La trasmissibilità ereditaria è discussa: una predisposizione familiare coesiste nell’85% dei pazienti affetti da varici (20). È ampiamente riconosciuto che la gravidanza e soprattutto il numero dei parti si associano con una maggiore prevalenza di varici, così pure il sovrappeso ed alcune occupazioni, particolarmente quelle che obbligano ad una prolungata stazione eretta. Viceversa l’ipertensione, il fumo di sigaretta, la stipsi non si sono rivelati fattori di rischio statisticamente significativi. La complicanza più grave della malattia varicosa è rappresentata dalla comparsa dell’ulcera venosa, che si ritrova in fase attiva in circa lo 0,3% della popolazione adulta occidentale, ma la prevalenza globale di ulcere sia attive che guarite supera il 3% negli ultrasettantenni (17).

 

FISIOPATOLOGIA

Il sangue, messo in movimento dall’azione di spinta della pompa cardiaca, raggiunge gli organi e gli apparati tramite il sistema arterioso e, dopo aver perfuso i tessuti, ritorna al cuore tramite il sistema venoso. Negli arti inferiori il sistema venoso è rappresentato da: – vene superficiali – vene profonde – vene perforanti Le vene superficiali (grande e piccola safena e loro collaterali) decorrono nel tessuto sottocutaneo soprafasciale e drenano circa il 10-15% del sangue. Le vene profonde (vene plantari, tibiali posteriori ed anteriori, peroniere, poplitea, femorale superficiale e profonda) decorrono tra i fasci muscolari sottofasciali e drenano la maggior parte del sangue degli arti inferiori, vale a dire l’85-90% del totale. Le vene perforanti mettono in comunicazione a vari livelli degli arti i due sistemi venosi superficiale e profondo e normalmente drenano il sangue dalla superficie in profondità. Caratteristica peculiare delle vene è la presenza endoluminale di valvole, conformate a nido di rondine, le quali orientano la corrente ematica dal basso verso l’alto ed impediscono con la chiusura dei loro lembi che il sangue possa refluire, cioè ritornare verso i segmenti distali degli arti inferiori. Ma come fa il sangue, che ha raggiunto le estremità delle dita dei piedi, a ritornare all’atrio di destra del cuore? In condizioni fisiologiche esistono vari meccanismi che favoriscono tale movimento: – alcuni di essi sono più propriamente aspirativi (attività respiratoria); – altri sono di tipo propulsivo (vis a tergo, vis a latere, pompa plantare, pompa articolare della caviglia, pompa muscolare del polpaccio). L’azione di questi meccanismi varia a seconda che il soggetto sia: – in posizione supina o clinostatica – in posizione eretta o ortostatica – in deambulazione Nel soggetto supino intervengono soprattutto le forze aspirative. E’ principalmente l’attività respiratoria che, creando ritmicamente una pressione negativa intratoracica per abbassamento del diaframma durante l’inspirazione, richiama sangue al cuore dalla cava inferiore e quindi via via dalle vene più distali. Non va, comunque, trascurata la vis a tergo, cioè la pressione arteriosa residua, ed il tono della parete venosa, il cui aumento o la cui diminuzione modificano il calibro della vena e quindi la velocità del sangue e ciò favorisce o rallenta la circolazione di ritorno. Nel soggetto in piedi, immobile in posizione eretta, il peso della colonna di sangue che va dall’atrio destro del cuore al malleolo tibiale influenza la pressione vigente nelle vene distali degli arti inferiori. In queste condizioni, infatti, il gioco delle valvole è inesistente, essendo i lembi valvolari accostati all’intima della vena, e tutta la colonna di sangue grava sulle vene più distali dell’arto, producendo una pressione di circa 90 mmHg a livello del malleolo. Senza l’intervento di altri meccanismi (contrazioni muscolari, vis a tergo, vis a fronte, ecc.) questa condizione sarebbe intollerabile, in quanto provoca ben presto aumento della permeabilità capillare e quindi edema, pesantezza della gamba, turgore venoso, crampi, dolore, ecc. Nel soggetto che cammina realizzano la loro massima espressione i meccanismi propulsivi, soprattutto le pompe muscolari del piede e del polpaccio. In tal caso si determina ad ogni passo durante la contrazione muscolare una vera e propria spremitura delle vene profonde con il sangue che è costretto, dalla chiusura delle valvole poste distalmente, a prendere la via verso l’alto. In tal modo si abbassa notevolmente la pressione vigente a livello del malleolo fino a valori di 20-30 mmHg. Nella successiva fase di rilasciamento muscolare le vene profonde ormai vuote vengono riempite dal sangue che proviene dalle vene superficiali attraverso le vene perforanti, dotate di valvole che assicurano la unidirezionalità del flusso venoso. In condizioni patologiche il circolo venoso profondo può essere compromesso o per incontinenza valvolare primitiva o per processi ostruttivi che provocano secondariamente l’insufficienza valvolare delle vene profonde e delle perforanti. In tal caso si produce durante la contrazione muscolare un reflusso di sangue che attraverso le perforanti si scarica sul sistema superficiale, mentre durante la fase di rilasciamento muscolare il reflusso profondo impedisce alle vene superficiali di svuotarsi con conseguente aumento del regime pressorio vigente al loro interno, per cui a lungo andare esse si sfiancano, si dilatano, diventano varicose. Nel soggetto deambulante con insufficienza cronica del circolo superficiale, di solito per incontinenza delle valvole ostiale e tronculari delle safene, durante la contrazione muscolare si ha un reflusso proporzionale all’entità dell’incontinenza valvolare, mentre durante la fase di rilasciamento le vene superficiali sovraccaricate si svuotano in maniera inadeguata. Si formano così delle circolazioni private secondarie, dal momento che una certa quantità di sangue refluisce dalla profondità in superficie, rientra in profondità e poi ancora ritorna in superficie, sovraccaricando il sistema superficiale con comparsa ancora una volta di varici.

art. del lavoro del

Prof.  Giuseppe  Botta